Tutkija Yrjö Leskinen sisätautien erikoislääkäri TAYS

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydänsairaus ja ateroskleroosi Raportointia tutkimuksesta Haluan tässä raportoida väitöskirjatutkimukseni nykyvaiheesta ja ensimmäisistä tuloksista pirmulaisille. Sain joulukuussa 2001 PirMu:lta apurahan, mistä olen kiitollinen. Tutkimukseni kesto on ollut varsin pitkä; pilottitutkimus tehtiin 11-12/1997 ja varsinainen tutkimustiedon keräysvaihe oli 03/1998 - 12/2000 välisenä aikana. Tutkimukseen osallistui Tampereen ja lähikuntien predialyysivaiheessa olevia potilaita (Pirkanmaan munuaisrekisteri kreatiniinitaso = 200 µ mol/l), hemodialyysi- tai peritoneaalidialyysipotilaita sekä munuaisensiirtopotilaita. Useita PIRMULAISIA on siis tutkimukseen osallistunut. Varsinkin predialyysivaiheen potilaat ja munuaisensiirtopotilaat osallistuivat tutkimukseen suurella osallistumisosuudella, sen sijaan dialyysipotilaiden osallistuminen oli vähäisempää. Tämä on ymmärrettävää, sillä dialyysipotilaiden hoidot ovat melko raskaat ja monelle dialyysipotilaalle ja monelle oli jo tehty kattavat sydän- ja verisuonitutkimukset esim. siirtokelpoisuuden kannalta. Tutkimukseen osallistui kaiken kaikkiaan 136 potilasta (59 predialyysi, 36 dialyysi, 41 munuaisensiirto) ja suurimman alaryhmän (predialyysipotilaiden) mukaan valittu 59 potilaan verrokkiryhmä. Kaikille tutkimukseen osallistuville tehtiin huolellinen sydän- ja verisuonisairauksien kartoitus. Tutkimus suunniteltiin siten, että siitä saatu tieto hyödytti myös potilaiden hoitoa ja seurantaa. Jokaisen tutkimuspotilaan tuloksista tehtiin yhteenveto sairauskertomuksiin ja potilas sai siitä kopion. Huolellisen kliinisen arvion lisäksi tutkittaville tehtiin rintakehän päältä tehtävä sydämen kaikukuvaus, kaulavaltimoiden ultraäänikuvaus, olkavarsi/ nilkka/ varvasverenpainemittaus, verenpaineen vuorokausirekisteröinti ja suurimmalle osalle (87%:lle) ruokatorven kautta tehtävä sydämen ja aortan kaikukuvaus. Myös laajat laboratoriokoeanalyysit, varastonäytteet, EKG ja thoraxkuva otettiin. Merkittäviä ongelmia tutkimusten toteuttamisessa ei ollut. (12/2000) oli tulosten muokkauksessa ja taltioinnissa melko runsaasti työtä keväällä 2001 ennen kuin saatiin ensimmäiset tulokset analyyseistä ja päästiin julkaisemaan. Tutkimusten tuloksista on julkaistu kaksi abstraktia (osatutkimuksen lyhennelmä) vuonna 2001: 1) Aortan ateroskleroosin riskitekijät kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla; 2) Aortan plakkitaudin ennustearvo sepelvaltimotaudin kannalta. Nämä hyväksyttiin esitettäväksi nefrologian alan maailmankongressiin San Franciscoon 13-15.10.2001 . Olin saanut tuon kiinnostavan kongressimatkan rahoituksen kuntoon, mutta valitettavasti syyskuun 11. päivän terrorismin vuoksi suurin osa (kuten kaikki Tampereelta) peruivat osallistumisen kokoukseen. Näin jäi kauan odotettu ensimmäisten tulosten kansainvälinen esittely paikan päällä väliin! Abstraktit kyllä julkaistiin kirjallisesti. Kolmas abstrakti tehtiin alaraajojen verenkiertohäiriön yleisyydestä ja diagnostiikasta. Sen esitin Suomen Verisuonikirurgiyhdistyksen vuosikokouksessa Operatiivisilla Päivillä Helsingissä 22.11.2001 . Tästä aiheesta päätettiin tehdä väitöskirjatutkimuksen ensimmäinen osajulkaisu. Tutkimuksessa käytettiin tämän hetken tarkinta noninvasiivista menetelmää alaraajojen verenkiertohäiriön tutkimisessa: oirehaastattelun lisäksi olkavarsi/ nilkka/ varvasverenpainemittaus. Nilkkapainemittaus on ollut jo melko pitkään käytössä alaraajojen verenkiertohäiriön tutkimisessa. Kuitenkin tiedetään, että esimerkiksi diabeetikoilla nilkkatasolla valtimon seinämä (mediakerros) jäykistyy niin, että valtimoa ei saada välttämättä lainkaan puristettua kiinni verenpainemansetilla. Silloin tarvitaan varvaspainemittausta, jossa ei vastaavaa ongelmaa esiinny. Tähän mennessä ei myöskään ole ollut julkaisuja, jossa olisi esitetty nilkkapainemittauksella todettu alaraajojen verenkiertohäiriön yleisyys tällä potilasryhmällä. Alaraajojen verenkiertohäiriön yleisyyttä ja diagnostiikkaa käsittelevä julkaisu: The Prevalence of Peripheral Arterial Disease and Medial Arterial Calcification in Patients With Chronic Renal Failure julkaistiin syyskuussa 2002 varsin arvostetussa lehdessä ( American Journal of Kidney Diseases 40:472-479, 2002 ). Sen mukaan alaraajoja ahtauttavan valtimonkovettumataudin yleisyys predialyysivaiheen potilailla oli 22,0%, dialyysipotilailla 30,6%, munuaisensiirtopotilailla 14,6% ja verrokkipotilailla 1,7%. Todettiin siis selkeä ja tilastollisesti merkitsevä ero potilaiden ja verrokkien välillä. Tulkinnassa on syytä muistaa, että predialyysivaiheen potilaat ja munuaisensiirtopotilaat edustavat hyvin kohdepopulaatioitaan, mutta tässä tutkimuksessa diabetesta sairastavat olivat dialyysiryhmässä jonkin verran yliedustettuja (41%). Lisäksi käytetty tutkimusmenetelmä tuo esille myös oireettomia, lieväasteisia taudin muotoja. Alaraajoja ahtauttavan valtimonkovettumataudin yleisyys kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on kuitenkin selkeästi suurempi kuin koko väestöä koskevissa muissa tutkimuksissa. Aivan uutta tietoa on myös suuri mediakerroksen jäykistymisen osuus ( nilkkaindeksi = 1.3 ): predialyysi 23.7%, dialyysi 41.7%, munuaisensiirto 23.1, verrokit 3.4%. Se oli huomattavan yleistä diabetesta sairastavilla (58%) ja verrattain yleistä muillakin (17%). Tässä onkin tutkimuksen tärkeä anti diagnostiikalle. Mikäli alaraajojen verenkiertohäiriö halutaan tutkia luotettavasti, täytyy kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille tehdä mieluiten sekä nilkka- että varvaspainemittaukset. Ruokatorven kautta tehdyssä kaikukuvauksessa saadaan aortan ateroskleroosi eli valtimon kovettumatauti arvioitua luotettavasti. Lopullisiin analyyseihin otettiin tulokset 118 tutkimuspotilaan aortan ateroskleroosin tutkimustuloksista. Tämän tutkimuksen tulokset on julkaistu abstraktin muodossa ja siitä tehty julkaisu on parhaillaan arvioitavana lehdessä. Tämän tutkimuksen erityismielenkiinto on ateroskleroosin riskitekijöiden tutkimisessa. Tulosten mukaan iän lisäksi kohonneella kokonaiskolesterolitasolla, kohonneella LDL-kolesterolitasolla ja verenpainetaudin kestolla on itsenäinen valtimonkovettumatautimuutoksia lisäävä vaikutus kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Lisäksi todettiin yhteys pulssipaineen, kohonneen CRP-tason, kohonneen fibrinogeenitason, dialyysihoidon keston ja toimivan munuaissiirteen keston ja ateroskleroosin välillä. Myös kalsiumaineenvaihdunnan häiriöiden yhteydestä ateroskleroosiin saatiin viitettä. Tulosten tulkinnassa täytyy muistaa että syy- ja seuraussuhteiden määrittäminen poikkileikkaustutkimuksessa on aina jonkin verran ongelmallista. Joka tapauksessa tulos tukee sitä, että kolesterolitason hoidolla ja verenpainetaudin hoidolla on merkitystä valtimokovettumataudin kannalta kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kuten muullakin väestöllä. Parhaillaan työstetään lisää julkaisuja mm. ateroskleroosin riskitekijöistä ja aortan plakkitaudin merkityksestä sepelvaltimotaudin ennustearvon kannalta. Kaulavaltimoiden ateroskleroositutkimuksen tulokset otetaan käyttöön. Tavoitteena on, että väitöskirjatutkimus valmistuisi vuoden 2003 loppuun mennessä. Laajasta tutkimuksesta pitäisi riittää raportoitavaa myös väitöskirjatutkimuksen jälkeen. Väitöskirjatutkimuksen aihe oli alun perin hyvin ajankohtainen ja viime vuosien tutkimustieto on tuonut sen entistäkin ajankohtaisemmaksi. Vaikka tutkimustyörupeama on ollut jo pitkä, riittää vielä intoa sen jatkamiseen. Mielestäni tällainen tutkimustyö syventää hyvin kliinisessä työssä saatua tietoa ja se on myös hyvää vaihtelua välillä rutiinimaiseksikin käyvään kliiniseen työhön. Kiitän lämpimästi vielä kaikkia tutkimukseen osallistuneita, yhteistyössä ollutta hoitohenkilökuntaa ja kollegoja! Tutkimuskäyntejä oli sen verran paljon, että sen puitteissa sai varsin hyvän kontaktin osallistuneisiin. Vaihdan mieluusti kuulumisia kun tavataan !

	© 2011 PirMu ry